Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 25.03.2016 N 184н "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации...

Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях их государственной регистрации (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения по предоставлению

государственной услуги по выдаче

разрешений на ввоз на территорию

Российской Федерации медицинских

изделий в целях их государственной

регистрации, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 25 марта 2016 г. N 184н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Федеральную службу по надзору

в сфере здравоохранения

Славянская пл., д. 4, стр. 1,

Москва, 109074

N от

--------- -------------

Заявление

о выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации

медицинских изделий в целях их государственной регистрации

Заявитель

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, организационно-правовая

форма заявителя, адрес его местонахождения, государственный регистрационный

номер записи о создании юридического лица или индивидуального

предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа,

удостоверяющего его личность, государственный регистрационный номер

записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты)

Прошу выдать разрешение на ввоз на территорию Российской Федерации

медицинских изделий в целях их государственной регистрации

___________________________________________________________________________

(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей, необходимых

для применения медицинского изделия по назначению, комплектация)

- необходимое количество образцов медицинского изделия (в том числе

комплектации, принадлежностей) <*> __________________________________

- заводской номер _____________________________________________________

- номер серии или номер партии ________________________________________

- дата изготовления ___________________________________________________

- срок годности и (или) эксплуатации __________________________________

Назначение медицинского изделия, установленное производителем:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Организация, в которой планируется проведение испытаний:

___________________________________________________________________________

(сведения об организациях, в которых планируется проведение технических

испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также

испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении

медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере

государственного регулирования обеспечения единства измерений)

Руководитель организации-заявителя

должность подпись М.П. Ф.И.О.

(при наличии)

--------------------------------

<*> Количество образцов медицинских изделий, указанное в заявлении, должно соответствовать количеству медицинских изделий, указанному в прилагаемой к заявлению копии договора на проведение необходимых испытаний (исследований).

К заявлению прилагаются:

1) копии договоров на проведение необходимых испытаний (исследований) с указанием необходимого количества медицинских изделий;

2) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя производителя.

Способы информирования заявителей о порядке подачи и рассмотрения жалобы Приложение N 2. Блок-схема предоставления государственной услуги