Приложение № 1
к Положению о порядке сообщения лицами, замещающими должности федеральной государственной гражданской службы в Судебном департаменте при Верховном Суде Российской Федерации, и иными лицами о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов
Генеральному директору
Судебного департамента
при Верховном Суде
Российской Федерации
А.В. Гусеву
От  
(наименование замещаемой должности)

(Ф.И.О., номер телефона)

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов
Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:  

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
“		”		20		г.				
			(дата)				(подпись лица, направившего уведомление)		(расшифровка подписи)