Сведения о заявителе \ КонсультантПлюс

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Сведения о заявителе
1	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3	Дата и номер лицензии
4	Телефон
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6	Электронный адрес <1>

в лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________.

_____ Прошу копию (копии) лицензии направить в форме электронного документа

по следующему адресу ________________________________________________

_____ Прошу копию (копии) лицензии, направить в форме документа по

следующему адресу ___________________________________________________

_____ Получить лично

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________

"__" __________ 20__ г. М.П. (подпись)

--------------------------------

<1> Заполнять в случае, если имеется.