Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минсельхоза России от 01.03.2016 N 80 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности,...

Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Дата и номер лицензии

3

Телефон

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Электронный адрес <1>

6

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии

в лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________.

_______ Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по

следующему адресу _________________________________________________

_______ Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке

строгой отчетности по следующему адресу ___________________________

___________________________________________________________________

_______ Получить лично

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________

"__" __________ 20__ г. М.П. (подпись)

--------------------------------

<1> Заполнять в случае, если имеется.

Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (Форма) Приложение N 7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (Форма)