Приложение № 7
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении фармацевтической деятельности
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной Россельхознадзором, по причине  

	.

Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица/
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
3	Дата и номер лицензии		
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя		
5	Телефон		
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
7	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
8	Электронный адрес 1		
в лице  	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании  	.

	Прошу ответ направить в форме электронного документа по следующему
	
	адресу		
	Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по следующему
	
	адресу		

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
								
“		”		20		г.	М.П.	(подпись)