Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии(ий) лицензии
Прошу предоставить  		копий (указать количество) лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения, выданной Россельхознадзором.
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица/
Фамилия, имя и (в случае, если имеется), отчество индивидуального предпринимателя		
2	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
3	Дата и номер лицензии		
4	Телефон		
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
6	Электронный адрес 1		
в лице  	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании  	.

	Прошу копию (копии) лицензии направить в форме электронного документа по
	
	следующему адресу		
	Прошу копию (копии) лицензии направить в форме документа по следующему
	
	адресу		
	Получить лично	

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
								
“		”		20		г.	М.П.	(подпись)