Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности, выданная Россельхознадзором, переоформляется в связи с:
		реорганизацией юридического лица в форме преобразования;	
	
		реорганизацией юридических лиц в форме слияния;	
	
		изменением наименования юридического лица;	
	
		изменением адреса места нахождения юридического лица;	
	
		изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества	
индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
		прекращением выполнения работ (услуг) по одному или нескольким адресам, 	
указанным в лицензии;
		намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу 	
места ее осуществления, не указанному в лицензии;
		изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ, оказываемых	
услуг, составляющих фармацевтическую деятельность;
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование юридического лица 		
3	Фирменное наименование юридического лица 1		
4	Организационно-правовая форма юридического лица		
5	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
6	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя		
7	Адреса мест осуществления деятельности		
8	Телефон		
9	Адрес электронной почты 1		
10	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
11	Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе – в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
12	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
13	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам)	
15	Адреса мест, по которым прекращена деятельность с указанием даты прекращения деятельности		
Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности (осуществление деятельности по новому адресу)	
16	Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности		
17	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности по новому адресу, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		
18	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по новому адресу		
19	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
Сведения, представляемые в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии	
20	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах)
(нужное отметить):	
				оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;	
		
				хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;	
		
				хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
				перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;	
		
				перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
				розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;	
		
				отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
				изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.	
		
21	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)		
22	Реквизиты документа о наличии санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) заявленных новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
в лице  	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании  	,

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в приложении к заявлению о переоформлении лицензии.
	Прошу переоформленную лицензию, информацию по вопросам лицензирования
	
	направить в форме электронного документа по следующему адресу		

	Прошу переоформленную лицензию направить в форме документа на бланке строгой
	
	отчетности по следующему адресу		

	Получить лично		

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
								
“		”		20		г.	М.П.	(подпись)