Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств для ветеринарного применения
ФОРМА
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Сведения о заявителе	
1	Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя		
2	Сокращенное наименование юридического лица 		
3	Фирменное наименование юридического лица 1		
4	Организационно-правовая форма юридического лица		
5	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
6	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя		
7	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности		
8	Телефон		
9	Адрес электронной почты 1		
10	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины		
11	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
12	Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе – в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
13	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно- эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
14	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
15	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Кем выдан			
		Дата выдачи			
		Бланк: серия		№			
			
16	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним		
17	Виды услуг и работ (нужное отметить):	
				оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;	
		
				хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;	
		
				хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
				перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;	
		
				перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
				розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;	
		
				отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;	
		
				изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.	
		
в лице  	,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
действующего на основании  	,

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов.
	Прошу лицензию, информацию по вопросам лицензирования направить в форме
	
	электронного документа по следующему адресу		
		
	Прошу лицензию направить в форме документа на бланке строгой отчетности по
	
	следующему адресу		
	Получить лично	

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя)
								
“		”		20		г.	М.П.	(подпись)