Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица <1>

3

Фирменное наименование юридического лица <1>

4

Организационно-правовая форма юридического лица

5

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

6

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

7

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности

8

Телефон

9

Адрес электронной почты <1>

10

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

11

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

12

Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию

13

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения)

14

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

15

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

16

Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

17

Виды услуг и работ (нужное отметить):

оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;

хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;

хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;

перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;

перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;

розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;

отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;

изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения.