Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Форма)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И

ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности, выданная

Россельхознадзором, переоформляется в связи с:

┌─┐

│ │ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

└─┘

┌─┐

│ │ реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

└─┘

┌─┐

│ │ изменением наименования юридического лица;

└─┘

┌─┐

│ │ изменением адреса места нахождения юридического лица;

└─┘

┌─┐

│ │ изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется)

└─┘ отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

┌─┐

│ │ прекращением выполнения работ (услуг) по одному или нескольким адресам,

└─┘ указанным в лицензии;

┌─┐

│ │ намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по

└─┘ адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

┌─┐

│ │ изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ,

└─┘ оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность;