Заявление о выдаче (оформлении, замене) паспорта моряка (Форма N 3)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ (ОФОРМЛЕНИИ, ЗАМЕНЕ) ПАСПОРТА МОРЯКА

__________________________________________________________________

(руководителю органа, имеющего право выдачи паспортов моряка)

от _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(дата и место рождения)

рост ___, цвет глаз ___________, особые приметы __________________

работающего ______________________________________________________

(должность, наименование судна, судовладелец,

__________________________________________________________________

при отсутствии работы указать причины)

Прошу выдать, оформить, заменить (ненужное зачеркнуть) паспорт

моряка ___________________________________________________________

(при замене указать серию, номер паспорта моряка,

__________________________________________________________________

кем и когда выдан)

Для подтверждения соответствия уровня подготовленности и

состояния здоровья требованиям, предъявляемым к членам экипажей

морских судов Конвенцией 1978 г. (с поправками 1995 г.) "О

подготовке и дипломировании моряков и несении вахты" <*>,

представляю следующие документы:

__________________________________________________________________

(перечислить представляемые документы, их номера, когда

__________________________________________________________________

и кем выданы)

"__" __________ ____ г. ____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

ВЫДАН ПАСПОРТ МОРЯКА

Согласовано с органом ФСБ N: _____________ от ________

Согласовано с органом МВД N: _____________ от ________

ПАСПОРТ МОРЯКА Серия _________ N: ______ "__" ________ ____ г.

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись лица, принявшего решение о

выдаче паспорта)

"__" ___________ ____ г.

ОТМЕТКИ ПАСПОРТНОЙ ГРУППЫ

Паспорт моряка выдан сроком до _____ Паспорт продлен до __________

Паспорт моряка зарегистрирован в журнале N: ___ порядковый N: ____