Форма № 11
(штамп органа,
принявшего на хранение паспорт моряка)
Исх. №		от		
СПРАВКА
о приеме паспорта моряка на хранение
Дана  
(фамилия, имя, отчество)

(дата и место рождения)
в том, что принадлежащий ему паспорт моряка серии		№		,	
выданный		“		”				г.	
	(наименование органа, выдавшего паспорт моряка)				(дата выдачи)		
паспорт действителен до “		”				г.	
принят на хранение  
(наименование органа, принявшего паспорт моряка на хранение)
Паспорт моряка сдан на хранение по причине  

Находящийся на хранении паспорт моряка подлежит выдаче при предъявлении документов, подтверждающих наем на работу на судно российского или иностранного судовладельца.
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.