Форма № 3
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (оформлении, замене) паспорта моряка

(руководителю органа, имеющего право выдачи паспортов моряка)
от  
(фамилия, имя, отчество)

(дата и место рождения)
рост		, цвет глаз		, особые приметы		
работающего  
(должность, наименование судна, судовладелец, при отсутствии работы указать причины)

Прошу выдать, оформить, заменить (ненужное зачеркнуть) паспорт моряка  
(при замене указать серию,

номер паспорта моряка, кем и когда выдан)
Для подтверждения соответствия уровня подготовленности и состояния здоровья требованиям, предъявляемым к членам экипажей морских судов Конвенцией 1978 г.
(с поправками 1995 г.) “О подготовке и дипломировании моряков и несении вахты”, представляю следующие документы:

(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)
“		”				г.				
							(подпись)		(фамилия, инициалы)	
ВЫДАН ПАСПОРТ МОРЯКА
Согласовано с органом ФСБ №		от		
Согласовано с органом МВД №		от		
ПАСПОРТ МОРЯКА Серия		№		“		”				г.	

(должность лица, принявшего решение
о выдаче паспорта)		(подпись)		(фамилия)	

“		”				г.	
ОТМЕТКИ ПАСПОРТНОЙ ГРУППЫ
Паспорт моряка выдан сроком до		Паспорт продлен до		
Паспорт моряка зарегистрирован в журнале №		порядковый №