Форма № 13
(штамп уполномоченного органа,
изъявшего паспорт моряка)
Исх. №		от		
СПРАВКА
об изъятии паспорта моряка
Дана  
(фамилия, имя, отчество)

(дата и место рождения)
в том, что принадлежащий ему паспорт моряка серии		№		
выданный  
(наименование органа, выдавшего паспорт моряка)
“		”				г. паспорт действителен до “		”				г.	
изъят “		”				г.		
							(дата и место изъятия паспорта моряка)	
по основаниям, предусмотренным пунктом  		статьи 15 Федерального закона

от 15 августа 1996 г. № 114-ФЗ “О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию”, и направлен по месту его выдачи.
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.