Форма № 12
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче паспорта моряка, находящегося на хранении

(руководителю органа, принявшего паспорт моряка на хранение)
от  
(фамилия, имя, отчество)

(дата и место рождения)
работающего  
(должность, наименование судна, судовладелец)

Прошу выдать сданный на хранение паспорт моряка серии		№		
Справка о приеме на хранение №		от “		”				г.	
Документы, подтверждающие мою работу на российском судне заграничного плавания (на судне под иностранным флагом) (ненужное зачеркнуть), прилагаются:

(перечислить прилагаемые документы)
Трудовая деятельность владельца паспорта за время нахождения паспорта моряка на хранении:
Месяц и год	Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номер войсковой части, вида и рода войск	Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части	
поступления	увольнения			

“		”				г.				
							(подпись)		(фамилия, инициалы)	
ОТМЕТКИ ПАСПОРТНОЙ ГРУППЫ
Паспорт моряка выдан “		”				г.	

(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)