Форма № 1

(наименование и адрес организации,

направляющей анкету-заявление на согласование)
Исх. №	От		Место
для фотографии
(фотография заверяется печатью)	

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (замене, продлении) паспорта моряка
1. Фамилия, имя, отчество  
(если фамилия, имя, отчество изменялись, укажите их, когда и где меняли)

2. Число, месяц, год рождения		3. Пол		
4. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации)  
(индекс, республика, край, область,

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство  		. Если одновременно имеете гражданство

другого государства, укажите это  

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия		номер		выдан “		”				года	

(указать, кем выдан)
8. Получение паспорта – первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
9. Продление срока действия паспорта моряка серии		номер		,	
выданного “		”				г.		,	
							(указать орган, выдавший паспорт моряка)		
находящегося на хранении в  
(указать место хранения паспорта моряка)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?

(если да, то в какой организации, в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призываетесь ли Вы на военную службу или не направляетесь ли на альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)  

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?  

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации,
в возрасте от 12 до 16 лет:
Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
Месяц и год	Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части, вида и рода войск	Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части	
поступления	увольнения			

				

				

Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
“		”				г.			
							(подпись, фамилия руководителя организации
или кадрового аппарата, телефон)	
М.П.
16. Имею заграничный паспорт серии		номер		, выданный	
“		”				г.	

(кем выдан)
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете-заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.
“		”				г.		
							(подпись заявителя)	

Дата приема документов “		”				г. Регистрационный номер		
Подпись, фамилия должностного лица,
принявшего анкету-заявление	

Оформлен паспорт моряка серии		номер		“		”				г.	
					(дата оформления)