Приложение № 3а
к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, утвержденному приказом МИД России от 29 марта 2016 г. № 4271
(в ред. Приказа МИД России от 25.01.2017 № 1137)
Форма
В	
(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
от  
(Ф.И.О. законного представителя)

(адрес места жительства, номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАПРАВЛЕНИИ ОФОРМЛЕННОГО ПАСПОРТА
ПОЧТОВОЙ СВЯЗЬЮ
В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 15 августа
1996 г. № 114-ФЗ “О порядке выезда из Российской Федерации и въезда
в Российскую Федерацию” прошу паспорт, оформленный на имя

	,		,		,	
(фамилия, имя, отчество (при наличии))		(дата рождения)		(место рождения)		
направить почтовой связью  

(указать наименование почтовой службы из числа служб, соответствующих требованиям статьи 10.1 Федерального
закона от 15.08.1996 № 114-ФЗ “О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию”)
по адресу:  
(указывается адрес получателя)
Я предупрежден(а):
 о том, что выслать мне оформленный паспорт почтовой связью не представится возможным в случае, если при наличии на момент его готовности у гражданина, законным представителем которого я являюсь, двух действительных паспортов я не перешлю один из них для аннулирования в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации;
 о том, что после получения паспорта я обязан(а) обеспечить проставление в паспорте личной подписи гражданина в возрасте 14 лет и старше, законным представителем которого я являюсь;
 о несении мною всех рисков, связанных с соответствующей пересылкой данного паспорта почтовой связью, включая риск попадания в руки третьих лиц и риск незаконного его использования, и прошу в случае его утраты в процессе пересылки объявить утраченный паспорт недействительным.
“		”		201		г.		
							(Ф.И.О., подпись заявителя)	
Заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)  
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
“		”		201		г.