Приложение 9
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 16.03.2016 № 132
ВЫПИСКА
из реестра лицензий
Наименование лицензирующего органа		
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического липа, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица		
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, адрес его места жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя		
Идентификационный номер налогоплательщика		
Даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате		
Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности		
Номер и дата регистрации лицензии		
Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии		
Виды отходов I – IV классов опасности и перечень осуществляемых работ, составляющих деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности, которые соответствуют этим видам отходов		
Даты внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате		
Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи)		
Основание и дата прекращения действия лицензии		
Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок		
Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов		
Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений		
Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений		

(указывается должность уполномоченного лица
и полное наименование лицензирующего органа)		(подпись)		(Ф.И.О.)