Приложение 5
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 16.03.2016 № 132
В  
(указывается полное наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Регистрационный номер		от “		”		201		г.	
Сведения о лицензиате:

(для юридических лиц – полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
ОГРН/ОГРНИП 1:

(для юридических лиц – государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей – государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН 2:

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Прошу прекратить действие лицензии от	“		”		201		г. №		

(указывается наименование лицензии)
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.
Способ получения решения о прекращении действия лицензии (нужное подчеркнуть): в лицензирующем органе/почтовым отправлением/в электронной форме.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Руководитель						
	(наименование организации)		(Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.3

(дата)