Приложение N 12. Заявление на подтверждение остатков денежных средств на балансовом счете N 40301

В ____________________________________

(наименование учреждения банка)

от ___________________________________

(полное наименование федерального

органа исполнительной власти,

избирательной комиссии субъекта

Российской Федерации,

______________________________________

специальной территориальной комиссии)

Заявление

на подтверждение остатков денежных средств

на балансовом счете N 40301

В соответствии с Инструкцией о порядке открытия и ведения счетов,

учета, отчетности и перечисления денежных средств, выделенных из

федерального бюджета Центральной избирательной комиссии Российской

Федерации, другим избирательным комиссиям, комиссиям референдума,

утвержденной постановлением Центральной избирательной комиссии Российской

Федерации от 18 мая 2016 г. N 7/59-7 и согласованной с Центральным банком

Российской Федерации, прошу вас подтвердить остатки денежных средств по

состоянию на "__" ______________ 20__ г., находящиеся на счете

┌──────────────┐

N │ │ ________________________________________________________

└──────────────┘ (наименование федерального органа исполнительной власти,

избирательной комиссии субъекта Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

специальной территориальной комиссии)

в сумме __________________________________________________________________.

(сумма цифрами и прописью)

Проверив по вашим выпискам все записи, подтверждаем, что они сделаны

правильно и указанный вами по состоянию на "__" _______________ 20__ г.

(дата подписания отчета)

остаток денежных средств полностью соответствует остатку, выведенному по

учету избирательной комиссии, федерального органа исполнительной власти.

Председатель

(уполномоченное

лицо <*>) ____________________________________ _________ ____________

(наименование избирательной (подпись) (расшифровка

комиссии, федерального органа подписи)

исполнительной власти)

МП

Главный

бухгалтер <**>

(уполномоченное

лицо <*>) ____________________________________ _________ ____________

(наименование избирательной (подпись) (расшифровка

комиссии, федерального органа подписи)

исполнительной власти

"__" _____________________ 20__ г.

Продолжение приложения N 12