Приложение
к Перечню документов, представляемых в целях проверки субъектом транспортной инфраструктуры сведений, в отношении лиц, принимаемых на работу, непосредственно связанную с обеспечением транспортной безопасности, или выполняющих такую работу
Форма
АНКЕТА
	Место
для
фотографии		
1.	Фамилия		
Имя		
Отчество (при
наличии)		
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
		
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
		
4. Гражданство (если изменялось, указывается, когда и по какой причине); гражданство другого государства (при наличии)		
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера документов об образовании).
Направление подготовки или специальность по документу об образовании. Квалификация по документу об образовании		
6. Сведения об обучении: в аспирантуре (адъюнктуре), ординатуре, в форме ассистентуры-стажировки (наименование образовательной или научной организации, год окончания).
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете
свободно)		
8. Сведения о судимости		
9. Сведения о внесении в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии
с Федеральным законом от 7 августа 2001 г. №
115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”		
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)		
11. Сведения о выдаче разрешения органов внутренних дел на хранение или хранение и ношение гражданского или служебного оружия или патронов к нему (кем и когда выдавалось)		
12. Информация о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и иное).
При заполнении данного пункта указывать наименования организаций так, как они именовались, военную службу  с указанием должности и номера воинской части	
Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес
организации
	
поступления	увольнения			
				
13. Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество	
Степень
родства	Фамилия, имя,
отчество (при наличии)	Год, число, месяц и место рождения	Адрес регистрации, фактического проживания	
				
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание	

			
15. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид связи)	

			
			
16. Реквизиты документа, удостоверяющего личность	

			
17. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе)	

			
18. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности	
				20		г.		
							(подпись, фамилия заявителя)	
				20		г.		
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)	
М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, военной службе и об учебе лица, принимаемого на работу, непосредственно связанную с обеспечением транспортной безопасности, или выполняющего такую работу, соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и военной службе