Анамнез

1. Какие перенес болезни и где лечился ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наследственность _______________________________________________________

(отягощена, не отягощена)

3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда _____________

___________________________________________________________________________

4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких обстоятельствах)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Алкоголь, наркотики, курение ___________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения из представленных на освидетельствование медицинских документов

о начале и течении основных заболеваний с указанием медицинской организации

и сроков наблюдения _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________