Приложение N 4. Справка о результатах медицинского освидетельствования

СПРАВКА

О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

N ______________

___________________________________________________________________________

(наименование ВВК)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

при освидетельствовании ___________________________________________________

(число, месяц, год)

На основании:

статьи _____ графы _____ Расписания болезней (приложение к Положению о ВВЭ,

утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля

2013 г. N 565);

статьи _____ графы _____ Требований N 1,

статьи _____ графы _____ раздела ______ Требований N 2, утвержденных

приказом ФСБ России от 29 января 2015 г. N 39,

признан (заключение ВВК) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель ВВК __________________________ _____________

(инициалы, фамилия) (подпись)

Секретарь ВВК __________________________ _____________

(инициалы, фамилия) (подпись)

МП

__ __________________ 20__ г.