Приложение N 1. Направление на медицинское освидетельствование

НАПРАВЛЕНИЕ

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

в _________________________________________________________________________

(наименование ВВК)

1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. Код категории освидетельствуемого ______, дата рождения _______________,

(число, месяц,

год)

воинское звание ___________________________________________________________

3. На военной службе с ___________________________________________________,

(число, месяц, год)

в органах федеральной службы безопасности с ___________________________ <1>

(число, месяц, год)

4. Контракт о прохождении военной службы заключен до ______________________

5. Код и цели освидетельствования _________________________________________

6. Примечание <2>: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Заключение прошу направить в ___________________________________________

(наименование подразделения,

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы и телефон сотрудника подразделения кадров,

мобилизационного подразделения)

______________________________ обязан явиться в ВВК до ____________________

(фамилия, инициалы гражданина) (число, месяц, год)

__________________________________ _____________ ________________________

(должность, воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

МП __ _______________ 20__ г.