Приложение N 3. Акт медицинского освидетельствования

__________________________

(наименование ВВК)

АКТ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N _______ <1>

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения ____________________________________________

3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) __________________

___________________________________________________________________________

4. Профессия _____________ 5. Воинское звание _____________________________

6. На военной службе с ___________ по ___________________, из них в органах

федеральной службы безопасности с _______________ по ______________________

7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________

8. Когда и где лечился ____________________________________________________

9. Признавался ли инвалидом _______________, какой группы __ с __ по _____,

(да, нет)

по какому заболеванию _____________________________________________________

10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК) ФСБ

России ___________, в каком году ____, где ________________________________

11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ____________________

(годным, негодным)

12. Домашний адрес и телефон ______________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных),

паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы.

Правильность всех сообщенных мной сведений подтверждаю своей подписью.

__ ____________ 20__ г. ___________________

(подпись)

Правильность заполнения проверил секретарь ВВК ____________________________