Утверждена
приказом Министерства финансов 
Российской Федерации
от 01.02.2016 № 5н
(в ред. Приказов Минфина России
от 03.09.2018 № 187н, от 11.09.2020 № 189н)
Карта специального учета юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих операции с драгоценными металлами
и драгоценными камнями
					
Вид карты	Первичная 1				

	Измененная 2				
					
1. Наименование юридического лица/Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя
	
Полное наименование юридического лица/Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя
	
Краткое наименование юридического лица
	
2. Адрес местонахождения юридического лица/адрес регистрации индивидуального предпринимателя
	
Индекс	Код субъекта Российской Федерации	

		
Административный район
	Город/Населенный пункт 3
	
Улица 3
	Дом/Владение 3
	
Корпус/Строение 3
	Квартира/Офис
	
Телефон  	Факс  	
Адрес электронной почты
	Официальный сайт в сети Интернет (при наличии)  	
Наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты, в котором юридическое лицо/индивидуальный предприниматель прошло/прошел государственную регистрацию 4

			
3. Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя
	
Индекс	Код субъекта Российской Федерации	

		
Административный район
	Город/Населенный пункт 3
	
Улица 3
	Дом/Владение 3
	
Корпус/Строение 3
	Квартира/Офис
	
Абонентский ящик
	
4. Идентификационный номер налогоплательщика
Юридическое лицо	5.
Основной государственный регистрационный номер	6. Код причины постановки на учет в налоговых
	
																											органах	
			
Индивидуальный 	Основной государственный 												
предприниматель	регистрационный номер 		
														индивидуального предпринимателя		

7. Вид(ы) деятельности:

(указываются коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (по ОК 029-2014 (КДЕС РЕД. 2), связанные с производством, использованием и обращением драгоценных металлов и/или драгоценных камней, при необходимости сопровождаются пояснениями)
	
8. Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель
	
Фамилия  	
Имя  	
Отчество  	
Данные документа, удостоверяющего личность руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя
	
Вид документа
	
Кем выдан
	Когда выдан
	
Серия
	Номер
	
9. Адрес объекта недвижимости нежилого назначения, в котором осуществляется деятельность
	
	Индекс			Код субъекта Российской Федерации	

Административный район
	Город/Населенный пункт 3
	
Улица 3
	Дом/Владение 3
	
Корпус/Строение 3
	Офис
	
Телефон  	Факс  	
Адрес электронной почты
	Код причины постановки на учет в налоговых органах	

Наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты, в котором юридическое лицо/ индивидуальный предприниматель осуществляет деятельность 4	

10. Территориальные обособленные подразделения	

(Адрес объекта недвижимости нежилого назначения, в котором осуществляется деятельность)	
	Индекс			Код субъекта Российской Федерации	

Административный район
	Город/Населенный пункт 3
	
Улица 3
	Дом/Владение 3
	
Корпус/Строение 3
	Офис
	
Телефон  	Факс  	
Адрес электронной почты
	Код причины постановки на учет в налоговых органах	

Вид(ы) деятельности, осуществляемые территориальным обособленным подразделением:

(указываются коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (по ОК 029-2014 (КДЕС РЕД. 2), связанные с производством, использованием и обращением драгоценных металлов и/или драгоценных камней, при необходимости сопровождаются пояснениями)	
Наименование территориального органа Федеральной пробирной палаты,
в котором территориальное обособленное подразделение
юридического лица/индивидуального предпринимателя
	
осуществляет деятельность 4			
			
11. Сведения о категории заявителя 5
(Критерии отнесения субъекта к конкретной категории установлены Федеральным законом от 24 июля 2007 г. № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»)	
				
Микропредприятие				

Малое предприятие				

Среднее предприятие				

Крупное предприятие				
				
12. Сведения о бенефициарном владельце	
Фамилия  	
Имя  	
Отчество  	
Данные документа, удостоверяющего личность  	
Вид документа  
	
Кем выдан
	Когда выдан
	
Серия
	Номер

Руководитель юридического лица
(Индивидуальный предприниматель)				
	(подпись)		Ф.И.О.	
М.П.
Отметки Федеральной пробирной палаты»	
Юридическому лицу/Индивидуальному предпринимателю присвоен учетный номер	№			
		
Дата присвоения учетного номера		
Подпись должностного лица