Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ,

ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ

ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

1. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

принадлежность к гражданству: ____________________________________________,

(указывается гражданство неработающего

трудоспособного лица, осуществляющего уход)

проживающий(ая) в Российской Федерации: __________________________________,

адрес места жительства <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания <***> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

Осуществляю с ____________ уход за ________________________________________

(дата) (указывается фамилия, имя, отчество

(при наличии) ребенка-инвалида

___________________________________________________________________________

в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым

осуществляется уход), который относится к категории

(сделать отметку в соответствующем квадрате):

2. Представитель

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства <*> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания <****> _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания, либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

3. Прошу назначить в соответствии с Указом Президента Российской

Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам,

осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"

(далее - Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175)

ежемесячную выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в

возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы.

4. Я предупрежден:

а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы

пенсии;

б) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих

за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:

о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I

группы или признании его в установленном порядке умершим или безвестно

отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до

18 лет или инвалидом с детства I группы;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пенсии независимо от ее вида и размера;

о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,

пособия по безработице;

о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,

оплачиваемой работы;

о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с

детства I группы в государственное или муниципальное стационарное

учреждение социального обслуживания;

в) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении по отношению к

ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы

категории неработающему трудоспособному лица, осуществляющего уход,

получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами "а" или "б"

пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175:

о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в

возрасте до 18 лет, родительских прав;

об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;

об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения

своих обязанностей;

г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства

неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;

д) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаю документы:

С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о назначении

ежемесячной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему

уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I

группы, ознакомлен(а).