Приложение № 9
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 16 февраля 2016 г. № 70н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ИЗВЕЩЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПРЕКРАЩЕНИЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. Я,  	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического
проживания ***	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
2. Представитель (законный или уполномоченный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического проживания ***	  

	,

юридический адрес организации  	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Руководствуясь пунктом 12 Правил осуществления ежемесячных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет и инвалидами с детства I группы, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 2 мая 2013 г. № 397, прошу прекратить

осуществление ежемесячной выплаты с  
(дата)
в связи с (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	прекращением ухода за		;	
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет
или инвалида с детства I группы)
	назначением пенсии;	

	назначением пособия по безработице;	

	выполнением оплачиваемой работы;	

	истечением срока, на который ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с
	
детства I группы была установлена категория “ребенок-инвалид” либо I группа инвалидности с детства;	

	достижением  ребенком-инвалидом возраста 18 лет, если ему по достижении этого возраста	
не установлена I группа инвалидности с детства;	

	помещением ребенка-инвалида или инвалида с детства I группы в государственное или
	
муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;	

	другое		

Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)