Приложение № 8
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 16 февраля 2016 г. № 70н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ВЫПЛАТЫ, НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. Я,  	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического
проживания ***	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
2. Представитель (законный или уполномоченный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического
проживания ***	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		Срок действия		
Кем выдан		
3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся не полученной в связи со смертью
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего трудоспособного лица,
осуществлявшего уход)
дата смерти		, дата и номер документа о смерти		
Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):
	организацию почтовой связи	
по адресу:  
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)

	кредитную организацию		
(полное наименование кредитной организации)
на счет №  
(номер счета получателя)
	иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии		
(полное наименование иной организации)

по адресу  
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты)
4. К заявлению прилагаются документы:
№
п/п	Наименование документа	

		

		

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)