Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 16 февраля 2016 г. № 70н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. Я,  	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического
проживания ***	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Продолжаю осуществлять уход
с  
(дата)
за  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)
который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет,		инвалид с детства I группы,	
				
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	родителем;		усыновителем;	

	опекуном;		попечителем;	

	другим лицом	
В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):
	не работаю;		работаю;	

	не являюсь,		являюсь	получателем ежемесячной выплаты в связи с уходом за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 “О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей”;	

	не являюсь,		являюсь	получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;	

	не получаю,		получаю	пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 “О занятости населения в Российской Федерации”;	

	не обучаюсь,		обучаюсь	по очной форме в образовательном учреждении.	
2. Представитель
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического
проживания ***	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу возобновить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175 “О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы” ежемесячную выплату в связи с продолжением осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет инвалидом с детства I группы. Выплату производить к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии.
4. Я предупрежден:
а) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:
о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
об изменении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, места жительства;
б) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера ежемесячной выплаты:
о лишении родителя (усыновителя), осуществляющего уход за ребенком-инвалидом, родительских прав;
об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей.
в)  
(указывается иное)

5. К заявлению прилагаю документы:
№
п/п	Наименование документа	

		

С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а).
Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)