Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 16 февраля 2016 г. № 70н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ
НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ
ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. Я,  	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

принадлежность к гражданству:
	,
(указывается гражданство неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического
проживания ***	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

В настоящее время являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующих квадратах):
	родителем;		усыновителем;	

	опекуном;		попечителем	
2. Представитель
	,
(фамилия, имя, отчество представителя (при наличии))
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического
проживания ***	

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу произвести перерасчет размера ежемесячной выплаты, установленной в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175 “О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы” (далее – Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175) в отношении:

(указывается нужное: ребенка-инвалида, инвалида с детства I группы)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы №  	,

в связи с изменением категории лица, осуществляющего уход, по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы.
4. Я предупрежден:
а) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:
о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
б) о необходимости в течение 5 рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении по отношению к ребенку-инвалиду или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами “а” или “б” пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175:
о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом, родительских прав;
об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы;
об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей;
в) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход;
г)  
(указывается иное)

5. К заявлению прилагаю документы:
№
п/п	Наименование документа	

		
		
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а).
Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)