Приложение № 11
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 16 февраля 2016 г. № 70н
Форма
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
(ИЗВЕЩЕНИЯ)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
1. Заявление (извещение) о  
(указывается наименование заявления (извещения))

(указывается наименование федерального закона, нормативного правового акта)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №  	,

поданное в интересах гражданина его представителем  
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
и документы, представленные с заявлением (извещением):
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину
(его представителю):	
		дата возврата	подпись
гражданина (его представителя)	

				
				
Принял:
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо	
		Подпись	Расшифровка подписи	
				
2. Расписку-уведомление получил(а).
Дата	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)