Приложение N 11. Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления (извещения) (Форма)

Приложение N 11

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным

фондом Российской Федерации

государственной услуги

по осуществлению ежемесячных

выплат лицам, осуществляющим

уход за детьми-инвалидами

или инвалидами с детства I

группы, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной

защиты Российской Федерации

от 16 февраля 2016 г. N 70н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ

ЗАЯВЛЕНИЯ (ИЗВЕЩЕНИЯ)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

1. Заявление (извещение) о

(указывается наименование заявления (извещения))

(указывается наименование федерального закона, нормативного

правового акта)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

поданное в интересах гражданина его представителем ________________________

(указывается фамилия,

имя, отчество (при

наличии) представителя)

и документы, представленные с заявлением (извещением):

N п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):
N п/п	Наименование документа	дата возврата	подпись гражданина (его представителя)

Принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
		Подпись	Расшифровка подписи

2. Расписку-уведомление получил(а).

Дата	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)