Бланк
Территориального органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от		№		
СПРАВКА
(примерный образец)
Выдана  
(Ф.И.О. лица, обратившегося за социальным пособием на погребение
либо возмещением стоимости услуг, предоставляемых согласно
гарантированному перечню услуг по погребению)
в том, что умерший пенсионер  
(фамилия, имя, отчество)
“		”		19		года рождения, проживавший(ая) по адресу:
	
	,
(полный адрес места жительства, места пребывания)
на день смерти	“		”		г. добровольно не вступал в правоотношения по	
(указывается дата смерти)
обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством”.
Справка выдана для получения социального пособия на погребение либо возмещения стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению (ненужное зачеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ “О погребении и похоронном деле”.
Руководитель территориального
органа Фонда социального страхования Российской Федерации
М.П.		(фамилия И.О.)		(подпись)