Приложение № 1
к Порядку принятия почетных и специальных
званий (кроме научных), наград иностранных
государств, международных организаций,
политических партий, иных общественных
объединений, в том числе религиозных,
и других организаций федеральными
государственными гражданскими служащими
Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия
человека и ее территориальных органов
(рекомендуемый образец)

(руководителю Роспотребнадзора/
территориального органа Роспотребнадзора)
от  
(наименование должности)

(Ф.И.О.)
Ходатайство
о разрешении принять почетное или специальное звание,
награду иностранного государства, международной организации,
политической партии, иного общественного объединения,
в том числе религиозного, или другой организации 
Прошу разрешить мне принять  
(наименование почетного или специального звания,
награды или иного знака отличия)

(за какие заслуги присвоено и кем, за какие заслуги награжден(а) и кем)

(дата и место вручения документов к почетному или специальному званию, награды или иного знака отличия)
Документы к почетному или специальному званию, награда и документы к ней, знак отличия и документы к нему (нужное подчеркнуть)

(наименование почетного или специального звания, награды или иного знака отличия)

(наименование документов к почетному или специальному званию, награде или иному знаку отличия)
сданы по акту приема-передачи №		от “		”		20		г.	
в  
(наименование кадрового подразделения или Ф.И.О. должностного лица, ответственного за кадровую работу)
“		”		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)