Приложение № 5
к Порядку сообщения о получении Министром труда и социальной защиты Российской Федерации и федеральными государственными гражданскими служащими Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, его сдачи, оценки и реализации (выкупа), утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 8 апреля 2016 г. № 155н
Рекомендуемая форма
Министру труда и социальной защиты Российской Федерации

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. гражданского служащего Министерства, сдавшего подарок

(подарки), с указанием должности, структурного подразделения, телефона)
Заявление о выкупе подарка
Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)
	,
(указать место и дату проведения)
и сданный на хранение в Министерство в установленном порядке

	,
(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка,
дата и регистрационный номер акта приема-передачи подарков на хранение)
по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.
	Наименование подарка	Количество предметов	
1			
2			
3			
Итого		

			“		”		20		г.	
(подпись)		(расшифровка подписи)								

Регистрационный номер в журнале регистрации
заявлений о выкупе подарков		“		”		20		г.	
Лицо, принявшее заявление о выкупе подарка
			“		”		20		г.	
(подпись)		(расшифровка подписи)