Приложение № 10
к Инструкции о порядке формирования и расходования денежных средств избирательных фондов политических партий, региональных отделений политических партий, кандидатов при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
Форма № 5
Сведения
о расходовании денежных средств, находящихся на специальном избирательном счете политической партии/регионального отделения политической партии/кандидата при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации *
По состоянию на  

(наименование политической партии/регионального отделения политической партии/фамилия, имя, отчество кандидата)

(наименование одномандатного избирательного округа/наименование субъекта Российской Федерации)

(номер специального избирательного счета,

наименование и адрес кредитной организации)
Израсходовано средств за период
всего:		,	
	(сумма прописью)		
в том числе:
Дата
снятия
средств со счета	Кому перечислены средства	Сумма, руб.	Виды расходов	Документ, подтверждающий расход	Основание для снятия
денежных средств **	
1	2	3	4	5	6	

Исходящий остаток:  
(сумма прописью)
Руководитель кредитной организации		М.П.			
			(подпись, дата, инициалы, фамилия)