Приложение № 1
к Положению о порядке сообщения федеральными государственными гражданскими служащими Аппарата Государственной Думы и помощниками депутатов Государственной Думы по работе в Государственной Думе, работающими по срочному служебному контракту, о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов
Председателю Государственной Думы

от  
(Ф.И.О.)

(замещаемая должность)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возникновении личной заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая приводит или
может привести к конфликту интересов
Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:  

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:  

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:  

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии Аппарата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).
“		”		20		г.				
							(подпись лица, направляющего уведомление)		(расшифровка подписи)	
	
(отметка об ознакомлении  подпись, расшифровка подписи)