Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении

ПРОТОКОЛ N ________

об административном правонарушении

"__" __________________ ____ г. _________________________

(дата составления) (место составления)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, наименование территориального органа Фонда,

Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол)

___________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что

должностное лицо

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по месту жительства/пребывания _____________________

__________________________________________________________________________,

тел.: ____________________________________________________________________,

фактически проживающий(ая) ________________________________________________

_________________________________________________________ тел.: __________,

работающий(ая) ____________________________________________________________

(наименование и адрес организации, телефон)

__________________________________________________________________________,

должность ________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________ N ________ серия _________

__________________________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

совершил(а) нарушение _____________________________________________________

(время, место совершения и существо нарушения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

ответственность за которое предусмотрена частью ____ статьи _______ Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

Иные сведения, необходимые для разрешения дела:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Объяснения нарушителя:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С правами лица, в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении, предусмотренными статьей 24.2 и главой 25

КоАП (знакомиться с материалами дела, давать объяснения, представлять

доказательства, заявлять ходатайства и отводы, присутствовать при

рассмотрении дела и пользоваться юридической помощью защитника, а также

иные процессуальные права), ознакомлен(а)

_________________ __________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Протокол подписать отказался ___________________________ _________________

(подпись лица, составившего (расшифровка

протокол) подписи)

Мотивы отказа от подписания протокола (могут быть изложены нарушителем

отдельно и приложены к протоколу) _________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечание. Отказ от подписания протокола не является препятствием для

дальнейшего рассмотрения дела об административном правонарушении (часть 4.1

статьи 28.2 КоАП).

Подпись лица, составившего протокол

_________________ __________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Копию настоящего протокола получил ________________________________________

(дата, подпись, расшифровка

___________________________________________________________________________

подписи нарушителя (его представителя) или отметка об отказе в получении

протокола)

Копия настоящего протокола направлена по почте ____________________________

(дата, подпись, расшифровка

___________________________________________________________________________

подписи должностного лица, составившего протокол)