Приложение № 4
к Положению о порядке принятия федеральными государственными гражданскими служащими Аппарата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, помощниками депутатов Государственной Думы по работе в Государственной Думе, работающими по срочному служебному контракту, почетных и специальных званий (кроме научных), наград иностранных государств, международных организаций, политических партий,  иных общественных объединений, в том числе религиозных, и других организаций, утвержденному распоряжением Председателя Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
от 20 февраля 2016 г. № 43лс
Руководителю Аппарата Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество Руководителя Аппарата Государственной Думы)
от  
(фамилия, имя, отчество, замещаемая должность)
Уведомление
об отказе в получении почетного или специального звания либо награды иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения, в том числе религиозного, или другой организации
Уведомляю о принятом мною решении отказаться от получения

	.
(указывается наименование почетного или специального звания либо награды, за какие заслуги присвоены и кем)
“		”		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)