Приложение № 1
к Положению о порядке принятия федеральными государственными гражданскими служащими Аппарата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, помощниками депутатов Государственной Думы по работе в Государственной Думе, работающими по срочному служебному контракту, почетных и специальных званий (кроме научных), наград иностранных государств, международных организаций, политических партий,  иных общественных объединений, в том числе религиозных, и других организаций, утвержденному распоряжением Председателя Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
от 20 февраля 2016 г. № 43лс
Председателю Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество Председателя Государственной Думы)
от  
(фамилия, имя, отчество, замещаемая должность)
Ходатайство
о разрешении принять почетное или специальное звание либо награду иностранного государства, международной организации, политической партии, иного общественного объединения, в том числе религиозного, или другой организации
Прошу разрешить мне принять  
(указывается наименование
	.
почетного или специального звания либо награды)
Почетное или специальное звание либо награда присвоено
(присвоена)  
(указываются, кем и когда присвоены почетное или специальное звание либо награда,
	.
за какие заслуги, дата и место вручения документов к почетному или специальному званию либо награды)
Документы к почетному или специальному званию либо награда и документы к ней (нужное подчеркнуть)

(указываются наименования документов к почетному или специальному званию либо награды и документов к ней)
сданы по акту приема-передачи №		от “		”		20		года в	
Управление государственной службы и кадров Аппарата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации. 
“		”		20		г.	

(подпись)		(расшифровка подписи)