Приложение
к Положению о порядке проведения служебных проверок и применения дисциплинарных взысканий 
в Федеральной службе по надзору 
в сфере здравоохранения
Рекомендуемый образец
Акт
Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что  

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданского служащего)

представить письменное объяснение по факту совершенного им дисциплинарного проступка отказался.
Председатель комиссии:	
(подпись, инициалы и фамилия)
Члены комиссии:	
(подпись, инициалы и фамилия)
	
(подпись, инициалы и фамилия)
“		”		20		г.