Приложение № 1
к Порядку принятия на учет бесхозяйных недвижимых вещей
ФОРМА
заявления о постановке на учет бесхозяйных недвижимых вещей
	Лист №			Всего листов			
							
1	Заявление 1	2	2.1. № книги учета входящих документов			
			и номер записи в этой книге			
			2.2. Дата “		”				г., время		ч,		мин.	
				
	(наименование органа регистрации прав)			
3	Прошу принять на учет в качестве бесхозяйного объект недвижимости:	
	Вид:	
		Здание		Сооружение		Помещение	
	Кадастровый номер (при наличии):		
	Адрес 2:		
			
	Дополнительная информация 3:		

4	Заявитель:	
	орган государственной власти, орган местного самоуправления:	
	полное наименование:		
			
	ОГРН:	ИНН:	
			
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	
				
	представитель органа государственной власти, органа местного самоуправления:	
	фамилия:	имя (полностью):	отчество 8 (полностью):	СНИЛС 10:	
					
	документ,
удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:	
					
		дата выдачи:	кем выдан:	
		“		”				г.		
				
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	

	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя 4:	

5	Собственник 5:	
	юридическое лицо:	
	полное наименование:		
			
	ОГРН 6:	ИНН 6:	
			
	страна регистрации (инкорпорации)7:	дата регистрации 7:	номер регистрации 7:	
		“		”				г.		
				
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	

	физическое лицо:	
	фамилия:	имя (полностью):	отчество 8 (полностью):	пол:	
					
	дата рождения:	место рождения:	гражданство 9:	СНИЛС 10:	
	“		”				г.				
					
	документ,
удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:	
					
		дата выдачи:	кем выдан:	
		“		”				г.		
				
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты:	

6	Документы, прилагаемые к заявлению 11:	

	Оригинал в количестве		экз., на		л.	Копия в количестве		экз., на		л.	
											
7	Примечание 12:	

8	Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках осуществления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных функций), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав в целях выполнения государственной функции	
9	Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
представленный(ые) документ(ы) и содержащиеся в нем (них) сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны	
10	Подпись	Дата	
					
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	“		”				г.	

1 Указывается полное наименование органа регистрации прав в винительном падеже с предлогом “в”.
2 Указывается при наличии.
3 Указывается дополнительная информация (при наличии), например: инвентарный номер объекта, этажность.
4 Полномочия представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления могут быть подтверждены в том числе:
доверенностью;
другим предусмотренным федеральным законом, иным нормативным правовым актом Российской Федерации документом.
5 Заполняется, если принятие на учет осуществляется в связи с отказом лица (лиц) от права собственности на объект недвижимости.
6 Заполняется в отношении российского юридического лица.
7 Заполняется в отношении иностранного юридического лица.
8 Отчество указывается при наличии.
9 Для лица без гражданства в данной графе указываются слова “лицо без гражданства”.
10 Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) указывается для лица, на которое законодательством Российской Федерации распространяется обязательное пенсионное страхование.
11 Указываются наименование и реквизиты документов, в том числе наименования выдавших их органов (организаций), прилагаемых к заявлению, а также наименование и размер файла в случае представления документов на электронном носителе.
12 Указывается дополнительная информация, которую желает сообщить заявитель.
Примечание.
В заявление вносятся сведения на русском языке.
Напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак:
“√”		.	
При недостатке места на одном листе для размещения реквизитов заявление может оформляться на двух и более листах. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Строки, не подлежащие заполнению, из заявления могут быть исключены (кроме реквизита 2 (отметки о регистрации заявления), номера и содержание сносок могут не проставляться и также могут быть исключены.