Приложение
к Правилам использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
(форма)
ЗАЯВКА
на включение в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников
по программам повышения квалификации, а также по приобретению
и проведению ремонта медицинского оборудования на 201		год	
Наименование медицинской организации  

1. Мероприятия по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации
№ п/п	Фамилия, имя, отчество медицинского работника, год рождения	Специальность медицинского работника	Занимаемая должность	Направление повышения квалификации (специальность, наименование и продолжительность образовательной программы)	Обоснование стоимости повышения квалификации, рублей	
						
2. Мероприятия по приобретению медицинского оборудования
№ п/п	Наименование медицинского оборудования и его характеристики	Специальность медицинского(их) работника(ов), необходимая для работы на приобретаемом медицинском оборудовании	Занимаемая(ые) должность(и) медицинского(их) работника(ов), необходимая(ые) для работы на приобретаемом медицинском оборудовании	Готовность помещения для установки приобретаемого медицинского оборудования (при необходимости)	Обоснование начальной (максимальной) цены контракта *, рублей	
						
3. Мероприятия по ремонту медицинского оборудования
№ п/п	Наименование медицинского оборудования	Дата акта о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию, год производства, дата постановки на баланс	Дата документа, подтверждающего выход медицинского оборудования из строя	Срок гарантийного обслуживания медицинского оборудования	Обоснование начальной (максимальной) цены контракта *, рублей