Приложение № 3
к Порядку регистрации в федеральной
информационной адресной системе
представителей органов государственной
власти, органов местного самоуправления
и оператора федеральной информационной
адресной системы, утвержденному приказом
Министерства финансов Российской Федерации
от 31.12.2015 № 225н
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВКА
на прекращение доступа к федеральной информационной адресной системе
Лист №			Всего листов			

		Коды	
от “		”		20		г.	Дата		
									
Регистрационный номер органа государственной власти, органа местного самоуправления и оператора федеральной информационной адресной системы (далее соответственно - организация, система)			Номер		
Наименование организации			ИНН		
	полное				
			КПП		
	сокращенное				
Местонахождение организации			Код по ОКСМ		
	(наименование страны)		Код		
					
	(наименование субъекта Российской Федерации)				
					
	(наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации)				
					
	(наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа)		Код по ОКТМО		
					
	(наименование населенного пункта)				
					
	(наименование элемента планировочной структуры)				
					
	(наименование элемента улично-дорожной сети)		почтовый индекс		
					
	(тип и номер здания)				
					
	(тип и номер помещения)				
					
	(дополнительная информация)				
Уровень публично-правового образования (для уполномоченных органов)			Код		
	субъект Российской Федерации - город федерального значения, внутригородское поселение города федерального значения, муниципальный район, городской округ, городское поселение, сельское поселение				
Наименование публично-правового образования			Код по ОКТМО		

Лист №			Всего листов			

Основание прекращения доступа к размещению информации		ликвидация	
			
		реорганизация	
			
		прекращение выполнения функций уполномоченного органа или оператора системы	

Перечень документов, прилагаемых к заявке		в количестве		экз., на		л.	
		в количестве		экз., на		л.	
		в количестве		экз., на		л.	

Руководитель						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Отметка оператора системы о присвоении
номера заявки на прекращение доступа к системе *
Номер заявки на прекращение доступа к системе		
Дата получения заявки на прекращение доступа к системе		
Время получения заявки на прекращение доступа к системе		
Количество листов в заявке на прекращение доступа к системе		

Руководитель						
(уполномоченное лицо)	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	М.П.