Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 24 марта 2016 г. № 179н
Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код учреждения по ОКПО		
Медицинская документация
Учетная форма № 014/у
Адрес			Утверждена приказом Минздрава России	
		от “		”		2016 г. №			
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПРИЖИЗНЕННОЕ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал  

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

3. Пол: муж.  1, жен.  2,	4. Дата рождения: число		месяц		год		

5. Полис ОМС		6. СНИЛС		
7. Место регистрации:  

	тел.		
8. Местность: городская  1, сельская  2.
9. Диагноз основного заболевания (состояния)  

	10. Код по МКБ *		

11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала		

12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы, оперативное или гормональное, или лучевое лечение, результаты инструментальных и лабораторных исследований)  

13. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических исследований (наименование медицинской организации, дата, регистрационный номер, заключение)  

14. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки, дозировка лекарственного препарата, доза облучения)  

15. Способ получения биопсийного (операционного) материала: эндоскопическая биопсия  1, пункционная 
биопсия  2, аспирационная биопсия  3, инцизионная биопсия  4, операционная биопсия  5, операционный материал  6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей  7.
16. Дата забора материала		время		.	
17. Материал помещен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)  

18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка маркировки флаконов):
Номер флакона	Локализация 
патологического процесса (орган, топография)	Характер патологического процесса
(эрозия, язва, полип, пятно, узел, внешне неизмененная 
ткань, отношение к окружающим тканям)	Количество объектов	
1				
2				
3				
4				
5				

19. Фамилия, инициалы врача		подпись		

20. Дата направления:	“		”		20		г.,	телефон