Приложение 17
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 18.05.1999 № 558-У,
от 05.07.2002 № 1177-У)
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
БАНКА РОССИИ

(осуществляющее надзор за деятельностью кредитной организации)
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
БАНКА РОССИИ

(по месту открытия (нахождения) внутреннего структурного подразделения)
Уведомление кредитной организации об открытии
(закрытии) внутреннего структурного подразделения
(изменении его реквизитов)
№
п/п	Перечень реквизитов	Сведения на момент открытия (закрытия) подразделения (сведения на момент внесения изменений)	Изменение
реквизитов	Дата
изменения реквизитов	
1	2	3	4	5	
I	Сведения о кредитной организации (филиале), открывающей внутреннее структурное подразделение				
1	Фирменное (полное официальное) наименование кредитной организации (наименование филиала)				
1а	Сокращенное наименование кредитной организации (филиала)				
2	Регистрационный номер кредитной организации (порядковый номер филиала)				
3	Ф.И.О. Председателя Правления (руководителя филиала)				
4	Номер телефона				
5	Ф.И.О. главного бухгалтера (главный бухгалтер филиала)				
6	Номер телефона				
II	Сведения о внутреннем структурном подразделении				
7	Вид подразделения (дополнительный офис, операционная касса вне кассового узла)				
1	2	3	4	5	
8	Наименование или номер подразделения (в случае его наличия)				
9	Дата открытия подразделения (дата направления уведомления)				
10	Дата закрытия подразделения				
11	Место нахождения (почтовый адрес) подразделения				
12	Номера телефонов, факсов				
13	Ф.И.О. работников операционной кассы				
14	Ф.И.О. руководителя и главного бухгалтера дополнительного офиса (в случае их наличия)				
15	Наименование органа управления кредитной организацией, принявшего в соответствии с уставом (положением) решение об открытии (закрытии) подразделения				
16	Перечень банковских операций и сделок, делегируемых подразделению				

Уполномоченное лицо
кредитной организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Печать

(дата)
Примечания:
1.	По форме настоящего приложения направляются сведения об изменении реквизитов, указанных в строках 8, 11 – 14, 16.
2.	При изменении реквизитов внутреннего структурного подразделения обязательно заполняются графы 3 – 5 по строкам 1, 2, 7, 8 и соответствующие строки, по которым производится изменение.
3.	Сведения в графе 2 по строкам 1 и 1а указываются в соответствии с титульным листом устава кредитной организации.