Приложение 3
(в ред. Указания ЦБ РФ от 05.07.2002 № 1177-У)
Анкета
кандидата на должность руководителя кредитной организации,
 главного бухгалтера, заместителей главного бухгалтера кредитной организации, руководителя, заместителей руководителя, главного бухгалтера, заместителей главного бухгалтера филиала кредитной организации

(наименование кредитной организации, регистрационный номер, наименование филиала)
1. Должность, на которую выдвинут кандидат или избранное лицо*(1)	

2. Фамилия, имя, отчество*(2)	

3. Дата и место рождения*(3)	

4. Гражданство	

5. Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)*(3)	

6. Место регистрации и адрес фактического места жительства, телефон*(4)	

7. Образование	

Какие учебные заведения окончил, год окончания*(5)	

8. Специальность по образованию	

9. Повышение квалификации*(5)	

10. Знание иностранных языков (владею свободно, читаю и перевожу со словарем, не владею)	

11. Наличие судимости	

Применялось ли запрещение заниматься определенным видом деятельности
12. Место работы и должность на момент заполнения анкеты
(дать подробное описание служебных обязанностей)	

13. Сведения о работе*(6)	

14. Сведения о лицах (непосредственных руководителях и подчиненных по настоящему и предыдущему местам работы кандидата), представивших информацию о квалификации и деловой репутации избранного лица или кандидата (Ф.И.О., контактные телефоны)	

15. Сведения о близких родственниках избранного лица или кандидата
(Ф.И.О., дата и место рождения)*(2)	

16. Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)	

Я,	, заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
(Ф.И.О.)
С проверкой достоверности документов и содержащихся в них персональных данных согласен(на).
Обязуюсь при изменении вышеперечисленных анкетных данных (пп. 1 - 17) сообщать в территориальное учреждение Банка России

Дата					
		(подпись заполняющего)		(Ф.И.О.)	

Дата		Председатель Совета директоров кредитной организации (иное уполномоченное учредительным (общим)				
		собранием лицо)				
			(подпись)		(Ф.И.О.)	

(анкеты руководителей филиалов подписываются руководителем исполнительного органа кредитной организации)
Печать (для создаваемой кредитной организации ― печать организации-учредителя, от которой избран Председатель Совета директоров кредитной организации или иное уполномоченное учредительным собранием лицо; для действующей кредитной организации ― ее печать)
17. Заключение Банка России (территориального учреждения) о согласовании*(7)	

Дата 
18.	Руководитель территориального учреждения				
Банка России				
		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Печать
Пояснения к заполнению анкеты
*(1)	При согласовании предоставления права подписи расчетно-денежных документов уполномоченному лицу кредитной организации указывается его должность на момент заполнения анкеты.	
*(2)	Если изменилась фамилия (имя, отчество), указать причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества).	
*(3)	Паспортные данные сверяются территориальным учреждением Банка России.	
*(4)	Домашний адрес и телефон записываются со слов кандидата или члена (руководителя) совета директоров.	
*(5)	Прилагаются копия диплома или заменяющего его документа, предусмотренного Федеральным законом "О высшем и послевузовском профессиональном образовании", и копия свидетельства (письма) кредитной организации, в которой кандидат проходил стажировку, с указанием специализации и срока прохождения стажировки. Одновременно в территориальное учреждение Банка России представляется оригинал указанных документов для сверки.
В случае заполнения анкеты кандидатом на должность руководителя кредитной организации, главного бухгалтера (его заместителей) кредитной организации, а также руководителя (заместителей руководителя), главного бухгалтера (заместителей главного бухгалтера) филиала действующей кредитной
организации копия диплома заверяется кредитной организацией.	
*(6)	В анкете следует указать все места работы и занимаемые должности; дату поступления и увольнения с занимаемой должности; по работе в банковской системе указать дополнительно характер работы в каждой должности и причину увольнения (освобождения от занимаемой должности). Сроки работы, место, должность и причины освобождения сверяются уполномоченным лицом действующей кредитной организации с трудовой книжкой, копия которой заверяется его подписью и печатью кредитной организации.	
Анкета заполняется кандидатом собственноручно.
Кандидат вправе представить один экземпляр анкеты, заполненной собственноручно, а остальные – в виде копий, подписанных кандидатом собственноручно. Исправления в анкете заверяются словами "исправленному верить" и собственноручной подписью кандидата.