Приложение 12
(в ред. Указания ЦБ РФ от 18.05.1999 № 558-У)
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ БАНКА РОССИИ

(осуществляющее надзор за
деятельностью кредитной организации)
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ БАНКА РОССИИ

(по месту открытия (нахождения)
обособленного подразделения)
Уведомление кредитной организации об открытии
(закрытии) обособленного подразделения (изменении его реквизитов)
№
п/п	Перечень реквизитов	Сведения на момент
открытия (закрытия)
подразделения или
сведения на момент 
внесения изменений	Изменение
реквизитов	Дата
изменения
реквизитов	
1	2	3	4	5	
I	Сведения о кредитной организации				
1.	Фирменное (полное официальное)
наименование кредитной организации				
1а	Сокращенное наименование кредитной организации				
2.	Регистрационный номер				
3.	Ф.И.О. Председателя Правления				
4.	Номер телефона				
5.	Ф.И.О. главного
бухгалтера				
6.	Номер телефона				
II	Cведения об обособленном подразделении				
7.	Вид подразделения (представительство,
филиал)				
8.	Наименование
подразделения (в случае его наличия)				
9.	Дата открытия
подразделения (по филиалу указывается дата
настоящего уведомления)				

1	2	3	4	5	
10.	Дата закрытия
подразделения				
11.	Место нахождения
(почтовый адрес)
подразделения				
12.	Номера телефонов, факсов				
13.	Ф.И.О. руководителей
подразделения:				
14.	- руководителя				
15.	- заместителей
руководителя				
16.	Ф.И.О. главного
бухгалтера подразделения				
17.	Наименование органа
управления кредитной организацией, принявшего
в соответствии с уставом решение об открытии 
(закрытии) подразделения				
18.	Перечень банковских 
операций и сделок,
которые филиал может
осуществлять на основании
положения				
19.	Головная организация, подразделение кредитной организации, на баланс
которых переданы активы
и пассивы закрытого
филиала				
20.	Порядковый номер
филиала, дата его
присвоения (заполняется территориальным
учреждением Банка России)				
На базе закрываемого филиала предполагается / не предполагается (ненужное зачеркнуть) открыть дополнительный офис.
Приложение. Положение о филиале (представительстве), анкеты и автобиографии кандидатов на должности руководителей и главного бухгалтера филиала, копия платежного документа – всего на 		листах.

Уполномоченное лицо				
кредитной организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Дата	
Примечания:
1.	По форме настоящего приложения направляются сведения об изменении реквизитов, указанных в строках 8, 11-16, 18.
2.	При внесении изменения в сведения об обособленном подразделении кредитных организаций обязательно заполняются графы 3-5 по строкам 1, 2, 7, 8, 20 и соответствующая строка (строки), по которым производится изменение.
3.	В строках 13-16 при открытии филиала указывается информация о кандидатах на должности его руководителей и главного бухгалтера.
4.	Строка 20 при открытии филиала заполняется территориальным учреждением Банка России; при изменении реквизитов и закрытии филиала – кредитной организацией.
5.	Сведения в графе 2 по строкам 1 и 1а указываются в соответствии с титульным листом устава кредитной организации.