Приложение 3
ОБРАЗЕЦ
МОРСКОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ДЕКЛАРАЦИИ
Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов, которые прибывают из иностранных портов.
Представлена в порту		Дата		
Название морского судна или судна внутреннего плавания  

№ регистрации/№ ИМО		прибывшего из		

направляющегося в		(Гражданство) (Флаг судна)		
Фамилия капитана  

Брутто регистровый тоннаж (судна)  

Тоннаж (судна внутреннего плавания)  

Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от санитарного контроля/

Свидетельство о санитарном контроле? да		нет		выдано		дата		

Требуется ли повторная инспекция? да		нет		
Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную территорию,

определенную ВОЗ? Да		нет		?	
Порт и дата посещения  

Перечислите порты захода с начала международной поездки с датами отправления или в течение последних тридцати дней, в зависимости от того, какой период короче:

По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов экипажа, пассажиров и других лиц, которые произвели посадку на морское судно/судно внутреннего плавания после начала международной поездки или в течение последних тридцати дней, в зависимости от того, какой период короче, включая все порты/страны, которые они посетили в этот период (добавьте дополнительные фамилии к прилагаемому списку):
(1) Фамилия		посадка (1)		(2)		(3)		
в:	

(2) Фамилия		посадка (1)		(2)		(3)		
в:	

(3) Фамилия		посадка (1)		(2)		(3)		
в:	

Число членов экипажа на борту  

Число пассажиров на борту  

Вопросы, касающиеся здоровья
(1) Умер ли кто-нибудь на борту во время международного рейса по каким-нибудь причинам, кроме несчастного случая?
да		нет		Если да, укажите подробные данные в прилагаемом Дополнении. Общее	
число умерших  

(2) Имеется ли на борту или имелся во время международной поездки случай заболевания с

подозрением на инфекцию необычного характера? да		нет		Если да, укажите	
подробные данные в прилагаемом Дополнении.
(3) Было ли общее число больных пассажиров в течение поездки больше обычного/

ожидаемого? да		нет		.	
Сколько больных?  

(4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? да		нет		Если да,	
укажите подробные данные в прилагаемом Дополнении.
(5) Была ли проведена консультация с врачом? да		нет		Если да, укажите	
подробные данные медицинского лечения или рекомендации в прилагаемом Дополнении.
(6) Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые могут привести к заражению

или распространению болезни? да		нет		Если да, укажите подробные данные в	
прилагаемом Дополнении.
(7) Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры (например, карантин,

изоляция, дезинфекция или деконтаминация)? да		нет		Если да, укажите тип,	
место и дату  

(8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры? да		нет		
Если да, укажите, когда они поднялись на судно (если известно)?  

(9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да		нет		
Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание инфекционного характера:
(a) лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся (i) изнеможением;
(ii) помутнением сознания; (iii) опухолью желез; (iv) желтухой; (v) кашлем или одышкой; (vi) необычным кровотечением или (vii) параличом.
(b) с лихорадкой или без нее: (i) сильная сыпь на коже или нарывы; (ii) сильная рвота (кроме морской болезни); (iii) сильная диарея; или (iv) повторяющиеся судороги.
Настоящим  подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы, которые приведены в этой Медико-санитарной декларации (в том числе в Дополнении), правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю.
Подпись  
Капитан
Подпись  
Судовой врач (если таковой имеется)
Дата  

Дополнение к образцу Медико-санитарной декларации
Фамилия	Класс или ранг	Возраст	Пол	Гражданство	Порт и дата посадки на судно	Характер болезни	Дата появления симптомов	Сообщено ли врачу в порту?	Исход болезни *	Лекарственные средства, которые были даны пациенту, или иное лечение	Примечания